Saúde
Diabetes na terceira idade: quando o controle rigoroso se torna um risco
O tratamento intensivo da doença não compensa, pois quando o paciente envelhece tem mais chances de desenvolver hipoglicemia
A esta altura, Ora Larson reconhece os sinais: “Parece que estou tremendo por dentro. Fico agitada, ansiosa.” Se alguém lhe pergunta se quer uma salada no almoço, ela não sabe o que responder. Este ano, teve vários episódios desse tipo, que parecem estar se tornando mais frequentes. “Ela olha fixamente, empalidece e depois fica confusa. É muito assustador”, disse sua filha, Susan Larson, de 61 anos.
A hipoglicemia ocorre quando os níveis de açúcar no sangue, ou glicose, caem demais; a definição aceita é a medição abaixo de 70 miligramas por decilitro. Pode afetar qualquer pessoa que tome medicamentos para controlar a condição. Mas é mais frequente em pessoas com idade avançada. “Se você é diabético há anos, é provável que já tenha passado por um episódio”, comentou Sei Lee, geriatra da Universidade da Califórnia, em San Francisco, que pesquisa o diabetes em adultos mais velhos.
Ora Larson, de 85 anos, tem diabetes tipo 2 há décadas. Atualmente, seu endocrinologista e seu clínico geral temem que a hipoglicemia cause quedas, fraturas ósseas, arritmias cardíacas e danos cognitivos. Ambos aconselharam que ela deixe sua hemoglobina A1c, uma medida da glicemia média no decorrer de vários meses, ficar acima de 7%. “Eles dizem: ‘Não se preocupe tanto com os níveis altos — queremos evitar os baixos’”, contou Susan Larson.
Mas sua mãe passou 35 anos tentando manter sua A1c abaixo de 7% — recomendação comum, destacada com frequência em comerciais farmacêuticos. Ela aplica fielmente o medicamento que lhe foi prescrito, Victoza, cerca de três vezes por semana, e monitora sua dieta. É a aluna mais velha da turma de hidroginástica para artrite em uma piscina local de Saint Paul, Minnesota. Por isso, quando seus médicos recomendaram uma A1c mais alta, ela resistiu. “Acho que é bobagem. Não faz sentido para mim”, afirmou Larson.
“Ela sempre foi muito encorajada a controlar o diabetes, e os médicos reconheciam seu esforço, sua disciplina. Sempre elogiavam seu ‘controle rigoroso’. Para uma pessoa que foi tão dedicada durante todos esses anos, parece que as regras mudaram”, explicou sua filha.
De fato, mudaram. Há mais de uma década, a Sociedade Americana de Geriatria recomendou uma hemoglobina A1c entre 7,5 e 8% para a maioria dos diabéticos mais velhos e entre 8 e 9% para aqueles com múltiplas doenças crônicas e expectativa de vida limitada. (Ora Larson tem esclerose múltipla e hipertensão.) Outras sociedades médicas e grupos de defesa, como a Associação Americana do Diabetes e a Sociedade de Endocrinologia, também revisaram suas diretrizes para pacientes mais velhos. A flexibilização de um tratamento agressivo pode significar suspender um medicamento, diminuir a dose ou trocar por outro, abordagem conhecida como desintensificação.
O surgimento de novos medicamentos eficazes contra o diabetes — os agonistas do receptor de GLP-1, como o Ozempic, e os inibidores de SGLT2, como o Jardiance — mudou ainda mais o cenário. Alguns pacientes podem substituir essas medicações mais seguras por outras mais antigas, que apresentam mais riscos. Mas os novos medicamentos também podem tornar as decisões mais difíceis, porque nem todos os pacientes mais velhos podem fazer a substituição — e, para aqueles que podem, os convênios podem hesitar diante dos preços elevados e negar a cobertura. Assim, a desintensificação avança, mas de forma muito lenta.
Um estudo de 2021 com beneficiários do Medicare, programa de assistência à saúde dos Estados Unidos, que tinham diabetes, analisou pacientes que foram ao pronto-socorro ou que foram hospitalizados em decorrência de hipoglicemia. Menos da metade teve a medicação ajustada nos últimos cem dias. “Os que vivem em asilos são os que mais sofrem”, disse Joseph Ouslander, geriatra da Universidade Atlântica da Flórida e editor-chefe do “The Journal of the American Geriatrics Society”.
Outro estudo de 2021, feito em asilos de Ontário, descobriu que mais da metade dos residentes que tomavam medicamentos para diabetes tipo 2 tinham níveis de A1c abaixo de 7%. Aqueles com maior comprometimento cognitivo eram submetidos a um tratamento mais agressivo. Ouslander calculou, com base em um estudo nacional, que aproximadamente 40 mil visitas anuais ao pronto-socorro entre 2007 e 2011 resultaram do tratamento excessivo do diabetes em idosos. Ele acredita que os números sejam muito maiores agora.
Uma breve introdução: o diabetes pode causar complicações graves — infarto do miocárdio, AVC, perda de visão e audição, doença renal crônica, amputações —, de modo que o chamado controle rigoroso da glicemia faz sentido na idade adulta jovem e na meia-idade. Mas esse controle, como qualquer tratamento médico, implica um período antes de trazer benefícios à saúde. No caso do diabetes, o tempo é longo, provavelmente de oito a dez anos. Por isso, pessoas mais velhas que já enfrentam vários problemas de saúde podem não viver o suficiente para se beneficiar do controle rigoroso por tanto tempo. “Era muito importante quando você tinha 50 anos. Agora, é menos relevante”, observou Lee, acrescentando que os idosos diabéticos nem sempre aceitam bem essa mudança: “Achei que ficariam felizes, mas muitos resistem. É quase como se eu estivesse tirando algo deles.”
O risco de que o controle rigoroso também cause hipoglicemia aumenta com o envelhecimento. A condição pode causar suor excessivo, pânico e fadiga. “Nos casos mais graves, a pessoa pode perder a consciência. Ficar confusa. Se estiver dirigindo, pode sofrer um acidente. Mesmo episódios mais leves tendem a prejudicar a qualidade de vida se ocorrerem com frequência, gerando ansiedade nos pacientes e possivelmente os levando a limitar suas atividades”, explicou Scott Pilla, clínico geral e pesquisador de diabetes da Universidade Johns Hopkins.
Os especialistas destacam dois tipos de medicamentos antigos muito associados à hipoglicemia: a insulina e as sulfonilureias, como a gliburida, a glipizida e a glimepirida. Para pessoas com diabetes tipo 1, cujo corpo não produz insulina, as injeções da substância continuam sendo imprescindíveis. “Mas a insulina é amplamente reconhecida como um medicamento perigoso em razão do risco de hipoglicemia e deve ser monitorada com cuidado”, frisou Lee, acrescentando que “as sulfonilureias estão sendo cada vez menos usadas, porque, embora menos arriscadas do que a insulina, também podem causar hipoglicemia.”
A grande maioria dos idosos diabéticos tem o tipo 2, o que lhes dá mais opções. Podem complementar o medicamento mais comumente prescrito, a metformina, com os novos fármacos GLP-1 e SGLT2, que também trazem benefícios cardíacos e renais. Se necessário, podem adicionar insulina ao tratamento. Mas um dos efeitos mais populares dos novos medicamentos é a perda de peso. “No caso de idosos, se forem frágeis e pouco ativos, não queremos que percam peso”, observou Pilla. Além disso, a metformina e os medicamentos GLP-1 e SGLT2 podem ter efeitos colaterais gastrointestinais ou geniturinários.
Há 15 anos, Dan Marsh, de 69 anos, contador de Media, na Pensilvânia, tem tratado seu diabetes tipo 2 aplicando dois tipos de insulina diariamente. Contou que, quando injeta uma quantidade excessiva, acorda durante a noite com “quedas de glicose infernais” e precisa comer e tomar comprimidos de glicose. Ainda assim, sua A1c continua elevada, e no ano passado os médicos lhe amputaram parte de um dedo do pé. Como já toma muitos outros medicamentos para diferentes condições, ele e seu médico decidiram não testar tratamentos novos para o diabetes. “Sei que há outras opções, mas não seguimos esse caminho”, comentou Marsh.
“Com tantas possibilidades novas, incluindo monitores contínuos de glicose, descobrir qual é o tratamento ideal está se tornando cada vez mais difícil. Mas, no fim das contas, os idosos superestimam o benefício da redução do açúcar no sangue e subestimam os riscos dos medicamentos”, afirmou Pilla. Muitas vezes, o médico deles não explicou como essas compensações mudam com o avanço da idade e com o acúmulo de problemas de saúde.
Ora Larson, que carrega comprimidos mastigáveis de glicose para episódios de hipoglicemia (sucos de fruta e barras de doces também são antídotos populares), pretende conversar com seus médicos a respeito do tratamento para o diabetes. Essa é uma boa decisão. “O maior fator de risco para a hipoglicemia grave é já ter tido hipoglicemia antes. Se você tiver um episódio, deve considerá-lo como um alerta. Cabe ao seu médico investigar: por que isso ocorreu? O que podemos fazer para evitar que sua glicose fique perigosamente baixa?”, disse Lee.
c. 2025 The New York Times Company
Fonte: R7